05 · Santé et premiers secours
Plaie profonde loin de tout : laver, fermer ou non, surveiller
Une entaille au mollet sur un sentier à trois heures de marche du premier parking ne se soigne pas comme une coupure de cuisine. Ce qui décide de la suite, ce n'est ni le pansement ni le fil de suture : c'est la quantité d'eau propre que vous faites passer dans la plaie, et la lucidité avec laquelle vous surveillez les jours suivants.
Le saignement d'abord, la réflexion ensuite
Tant que ça coule, rien d'autre ne compte. Compression directe avec une compresse ou le tissu le plus propre disponible, pression franche de la paume, pendant dix minutes montre en main, sans soulever pour aller voir. Soulever, c'est arracher le caillot en formation et repartir à zéro. Si la plaie est sur un membre, surélevez-le pendant la compression.
Un saignement qui gicle en rythme, une flaque qui s'étale malgré la compression, une victime qui pâlit et se refroidit : on n'en est plus au soin de plaie, on est dans l'urgence vitale et il faut alerter le 15 ou le 112 sans attendre la suite du protocole. Ce qui suit suppose une plaie qui a cessé de saigner en quelques minutes.
Regarder avant de toucher
Avant de verser quoi que ce soit, prenez trente secondes pour évaluer. Le mécanisme d'abord : une lame propre qui glisse, une chute sur des cailloux, une hache, une morsure d'animal, un vieux clou rouillé sous les feuilles. Ces cinq situations n'ont pas du tout le même pronostic infectieux, et c'est le mécanisme, plus que l'aspect, qui vous dit à quel point la plaie est sale.
Ensuite, la fonction. Faites bouger les doigts ou les orteils en aval, demandez si la sensibilité est normale, vérifiez la force. Une plaie de la face antérieure du poignet ou du dos de la main avec un doigt qui ne se plie plus, c'est un tendon touché : aucun lavage, aucun pansement ne règlera ça, il faut un chirurgien. Regardez aussi si le fond de la plaie laisse voir autre chose que du muscle rouge : du blanc nacré, du jaune graisseux profond, de l'os.
Enfin, les corps étrangers. Gravier, épine, écharde, fragment de verre, terre incrustée. Ce qui affleure et sort sans effort à la pince à épiler, vous l'enlevez. Ce qui est planté profond, ce qui résiste, ce qui est gros : on ne le retire pas sur le terrain, il bouche parfois un vaisseau et le retirer déclenche l'hémorragie. On stabilise autour et on évacue.
Laver, c'est 80 % du travail
Une plaie s'infecte parce qu'on y a laissé des bactéries et des saletés, pas parce qu'on a oublié l'antiseptique. Le lavage est la seule étape qui change vraiment le pronostic, et c'est justement celle que tout le monde bâcle.
Lavez-vous les mains trente secondes au savon avant de commencer, gants à usage unique si vous en avez. Nettoyez la peau autour de la plaie à l'eau et au savon, du centre vers l'extérieur, puis rincez abondamment : le savon résiduel inactive la plupart des antiseptiques et irrite le fond de la plaie.
Vient l'irrigation proprement dite. Il faut de l'eau potable, ou du sérum physiologique si votre trousse en contient. De l'eau de source non traitée n'est pas de l'eau propre : si vous n'avez que ça, filtrez et faites bouillir, puis laissez refroidir. La pression compte autant que le volume. Une seringue de 20 ml sans aiguille, tenue à quelques centimètres et poussée d'un coup sec, produit un jet qui décolle les débris ; verser doucement une gourde ne fait que mouiller. À défaut de seringue, une poche plastique percée d'un trou d'aiguille et pressée fort fait l'affaire.
La quantité : comptez large. Pour une entaille de quelques centimètres, un demi-litre n'a rien d'excessif, et une plaie bien terreuse en réclame davantage. Le critère d'arrêt est visuel : on irrigue jusqu'à ce que le fond de la plaie soit propre, débris et caillots noirâtres partis. Écartez doucement les berges pour que le jet atteigne le fond, sinon vous lavez seulement la surface. On ne frotte pas l'intérieur d'une plaie avec une compresse : on abîme les tissus et on enfonce ce qu'on prétend retirer.
Deux choses à ne pas faire : verser de l'alcool ou de l'eau oxygénée dans une plaie profonde, qui brûlent les tissus sains sans stériliser quoi que ce soit, et empiler les produits. Un seul antiseptique, toujours le même pendant toute la durée des soins, en solution aqueuse, appliqué après rinçage. Chlorhexidine et dérivés iodés ne se mélangent pas.
Fermer ou laisser ouvert : la décision qui se regrette
L'instinct pousse à refermer : c'est plus propre à regarder, ça saigne moins, ça rassure. C'est aussi le meilleur moyen d'enfermer une infection dans un espace clos et chaud. En France, la règle hospitalière de référence veut qu'une plaie soit suturable dans les six heures qui suivent sa survenue, et seulement si elle est propre, récente, à berges nettes. Passé ce délai, ou en cas de souillure, on préfère laisser cicatriser à ciel ouvert quitte à obtenir une cicatrice plus large.
Sur le terrain, la question n'est pas « suis-je capable de suturer », mais « cette plaie doit-elle être fermée du tout ». Les aiguilles courbes des trousses de survie ne servent à rien entre des mains non entraînées : on ferme mal, on ferme sale, et on transforme une plaie gérable en abcès profond. Le seul moyen de rapprochement raisonnable hors structure de soins, ce sont les bandes adhésives de rapprochement, posées sur une peau sèche, perpendiculairement à la plaie, en laissant des espaces entre elles pour que ça draine.
| On peut rapprocher les berges | On laisse ouvert et on couvre |
|---|---|
| Coupure nette, linéaire, de moins de six heures | Plaie de plus de six heures, ou d'âge inconnu |
| Plaie propre après irrigation abondante | Morsure animale ou humaine, sans exception |
| Berges qui se rejoignent sans tension | Plaie souillée de terre, de fumier, de vase |
| Zone plate, loin d'une articulation | Plaie punctiforme, profonde et étroite |
| Saignement arrêté, fond visible et net | Bords déchiquetés, contus, perte de substance |
Dans le doute, on laisse ouvert. Une plaie laissée ouverte et correctement pansée se referme secondairement ou sera suturée plus tard par un médecin ; une plaie fermée à tort s'infecte, et l'infection, elle, ne se rattrape pas avec du matériel de sac à dos.
Le pansement et les jours qui suivent
Couvrez avec une compresse stérile non tissée, jamais de coton ni d'ouate, qui laissent des fibres dans la plaie. Sur une plaie laissée ouverte, une interface grasse type tulle appliquée en premier évite que la compresse colle et que vous arrachiez la cicatrisation au changement suivant. Maintenez avec une bande, pas avec du sparadrap collé sur la peau macérée. Si la plaie est proche d'une articulation, immobilisez sommairement : chaque flexion rouvre les berges.
Le rythme de renouvellement suit ce que recommande l'Assurance maladie pour une plaie soignée à domicile : changement tous les jours pendant deux à trois jours, puis tous les deux jours si la plaie reste propre, sans rougeur ni suintement. À chaque changement, on nettoie à la compresse imbibée de sérum physiologique, on regarde, on referme. Un pansement mouillé ou souillé entre deux soins se change immédiatement, quelle que soit l'heure.
Le contenu minimal du kit plaie, à part du reste de la pharmacie :
- une seringue de 20 ml sans aiguille, pour l'irrigation
- deux dosettes ou un flacon de sérum physiologique, et surtout de l'eau potable en réserve
- dix compresses stériles non tissées, deux interfaces grasses
- une bande de gaze et une bande cohésive
- des bandes adhésives de rapprochement, deux largeurs
- un antiseptique aqueux, un seul, avec sa date de péremption vérifiée
- une pince à épiler fine et des gants à usage unique
- un stylo indélébile et de quoi noter les heures
Surveiller : ce qui est normal, ce qui ne l'est pas
Une plaie qui cicatrise bien reste un peu rouge sur un à deux millimètres autour des berges, suinte un liquide clair les premières vingt-quatre heures, et fait de moins en moins mal chaque jour. C'est la trajectoire qui renseigne, pas l'aspect à un instant donné.
Les signes qui doivent alerter sont connus et simples : rougeur et gonflement qui s'étendent autour de la plaie, douleur qui augmente au lieu de diminuer après quarante-huit heures, chaleur locale, écoulement d'un liquide jaunâtre ou verdâtre, fièvre au-dessus de 38,5 °C. Une traînée rouge qui remonte le long du membre vers l'aisselle ou l'aine, avec ou sans ganglion douloureux, signe une lymphangite : ce n'est plus une plaie infectée, c'est une infection qui se propage.
Un réflexe de terrain vaut tous les discours : au premier pansement, tracez au stylo indélébile le contour de la rougeur sur la peau et notez l'heure à côté. Six à huit heures plus tard, vous saurez d'un coup d'œil si ça déborde ou non, sans dépendre de votre mémoire ni de la lumière du soir.
Décider d'évacuer, et quand
La décision d'évacuer se prend à froid, avant d'être fatigué et de n'avoir plus envie de marcher. Quatre familles de situations imposent de rejoindre un médecin ou des secours.
Tout de suite, sans discuter : saignement non maîtrisé, plaie du thorax, de l'abdomen, du cou ou de l'œil, perte de mobilité ou de sensibilité en aval, corps étranger profond, morsure, plaie articulaire ouverte, ou fond de plaie laissant voir l'os. Dans les heures qui suivent : toute plaie profonde qu'on aurait dû suturer et qu'on ne peut pas prendre en charge sur place, la fenêtre utile étant courte. Dans la journée : apparition de signes d'infection locale. En urgence à nouveau : fièvre, frissons, lymphangite, douleur brutalement disproportionnée, zone qui devient grise ou noirâtre.
La question du tétanos se règle avec le carnet de vaccination, pas avec l'aspect de la plaie. Le calendrier français prévoit des rappels à 25, 45 et 65 ans, puis tous les dix ans après 65 ans. Si votre dernier rappel remonte à plus de vingt ans, si vous ne savez pas, ou si la plaie est souillée de terre, un avis médical s'impose rapidement : c'est un geste qui se fait aux urgences ou chez le généraliste, jamais dans un sac à dos.
Pour alerter, le 15 ou le 112, le 114 par SMS pour les personnes sourdes ou malentendantes, le 196 en mer. Donnez votre position en coordonnées si vous les avez, l'heure exacte de la blessure, le mécanisme, et ce que vous avez déjà fait. Cette dernière information oriente beaucoup plus les secours qu'une description de l'entaille.
Un dernier point, parce qu'il circule beaucoup de mauvaises idées : on ne se met pas sous antibiotiques de sa propre initiative avec un reste de boîte trouvé dans l'armoire. Une plaie bien lavée n'en a pas besoin, et une plaie infectée relève d'un traitement choisi par un médecin, pas du hasard d'une posologie oubliée.
Si vous ne deviez retenir qu'une chose pour votre trousse, ce serait la seringue de 20 ml. Elle pèse dix grammes et fait, à elle seule, la différence entre une cicatrice et une évacuation.